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Formulare per Brief oder Fax bestellen

Wenn Sie nicht unser Online-Bestellformular verwenden sondern Formulare gern auf herkömmlichem Wege (per Brief oder Fax) bestellen möchten, verwenden Sie bitte die nachfolgenden Fax-Vordrucke:

Das erste Fax „Allgemeine Formulare“ enthält: Abdingungserklärung freie Vertragsgestaltung, Mundhygienestatus (API und SBI), Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Vereinbarung Füllungstherapie/§ 28 SGB V, Rezeptformulare, Auftrag zur Begutachtung, Ergebnis Begutachtung (ZE/KBR/PAR), Ergebnis Begutachtung (KFO), Abrechnung Begutachtung, Muster 80, Muster 81, Adressaufkleber „an KZV“, Bonusheft, Mitteilung nach § 29 Abs. 1 SGB V, Heilmittelverordnung, Verordnung von Krankenhausbehandlung, Verordnung einer Krankenbeförderung, Bescheinigung Krankengeld Kind

Das zweite Fax „Formularanforderung Quartals- und Monatsabrechnung“ enthält: Heil- und Kostenplan (3-fach) – Teil 1, Heil- und Kostenplan – Teil 2, Heil- und Kostenplan (1-fach) – Teil 1, Erfassungsschein KCH, Behandlungsplan Kiefergelenkserkrankungen/KBR, Abrechnungsform. Kiefergelenkserkrankungen/KBR, KFO-Behandlungsplan/Therapieänderung/Verlängerung, KFO-Abrechnungsschein (3-fach), KFO-Mitteilung unplanmäßiger Verlauf/Abschluss/Abbruch, Parodontalstatus Blatt 1, Parodontalstatus Blatt 2, Eigenbeleg Regelversorgung, Eigenbeleg KFO/Schienen, Zusammenstellung KCH – Blatt 1, Zusammenstellung KCH – Blatt 2, Zusammenstellung ZE – Blatt 1, Zusammenstellung ZE – Blatt 2, Zusammenstellung KFO – Blatt 1, Zusammenstellung KFO – Blatt 2, Zusammenstellung KBR/PAR – Blatt 1, Zusammenstellung KBR/PAR – Blatt 2, Erklärung zur KCH-Quartalsabrechnung, Erklärung zur KFO-Quartalsabrechnung, Diskettenbegleitzettel ZE, Diskettenbegleitzettel KBR, Diskettenbegleitzettel PAR

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  • Fax Formularanforderung Allgemeine Formulare (02.07.2018)
  • Fax Formularanforderung Quartals- und Monatsabrechnung (02.07.2018)