Abrechnungshinweise

Für die Erstbefüllung einer elektronischen Patientenakte (ePA) im Jahr 2021 erhalten Vertragszahnärzte eine pauschale Vergütung in Höhe von 10,00 Euro je ePA. Die hierfür erforderliche Vereinbarung nach § 346 Abs. 6 SGB V haben GKV-Spitzenverband, Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und KZBV zwischenzeitlich unterzeichnet.

Danach erfolgt die Erstbefüllung auf Verlangen und mit dem Einverständnis des Patienten. Die ePA wird mit medizinischen Daten bezogen auf den aktuellen Behandlungskontext befüllt. Die Pauschale kann jedoch nur von einem Leistungserbringer (entweder Arzt oder Zahnarzt) und nur einmal abgerechnet werden. Die Regelung gilt vorerst nur für das Jahr 2021. Im Regelfall wird dies der Hausarzt des Versicherten sein.

Für Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte erfolgt die Abrechnung einer ePA-Erstbefüllung über die Pseudonummer 646 (Erstbefüllung einer elektronischen Patientenakte) im Rahmen der KCH-Quartalsabrechnung.

Die ePA-Erstbefüllungsvereinbarung für das Jahr 2021 finden Sie auf der Homepage der KZBV unter https://www.kzbv.de/elektronische-patientenakte.1256.de.html.

Sobald uns Regelungen für das Jahr 2022 vorliegen, werden wir Sie darüber informieren.

Die genaue Erläuterung entnehmen Sie bitte den unten beigefügten pdf-Dokument!

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Endodontiebehandlung im Notdienst

Im Notdienst sind die Behandlungen auf die Beseitigung von Schmerzen und dringend notwendige Leistungen zu beschränken.

Im endodontischen Notfall sind dies Leistungen nach Dev, Trep und VitE.

Die Wurzelkanalaufbereitung (WK) ist Teil einer sich anschließenden Wurzelbehandlung und in der Regel zur Schmerzbeseitigung nicht erforderlich. Ausnahmen sind entsprechend zu begründen und zu dokumentieren.

Die BEMA-Nr. 34 (Med) setzt die Aufbereitung des Wurzelkanalsystems voraus und ist somit im Notdienst in der Regel ebenfalls nicht berechnungsfähig.

Fundstelle: Gelbe Seiten 15.3.2014

Mehrkostenvereinbarung bei der Füllungstherapie

 Gemäß § 28 SGB V haben Versicherte die Mehrkosten selbst zu tragen, wenn sie bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung wählen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste Füllung als Sachleistung abzurechnen.

Das bedeutet, dass bei einer Mehrkostenvereinbarung bei Patienten ohne Amalgam-Kontraindikation die Bema-Pos. 13a – d von den GOZ-Leistungen abzuziehen sind.

Nur bei Patienten mit nachgewiesener Amalgam-Kontraindikation können die Bema-Pos. 13e – g von den GOZ-Leistungen in Abzug gebracht werden.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2013/06

PSI Indexerhebung und –bewertung

1. Das Gebiss des Erwachsenen wird in Sextanten eingeteilt.
2. Innerhalb jedes Sextanten werden alle Zähne an sechs Stellen sondiert und so der Code ermittelt.
3. Der höchste Code wird pro Sextanten in einem Befundschema festgehalten.
4. Wird an einer Stelle der Codewert 4 erreicht, so kann zum nächsten Sextanten übergegangen werden.

Code 0 = Entzündungsfrei, kein Zahnstein oder überstehende Füllungs- oder Kronenränder.

Code 1 = Blutung nach vorsichtigem Sondieren.

Code 2 = Blutung nach vorsichtigem Sondieren, supra- oder subgingivale Plaque und Zahnstein und/oder überstehende Füllungs- oder Kronenränder

Code 3 = Sondiertiefe 3,5 bis 5,5 mm (schwarzes Band teilweise sichtbar)

Code 4 = Sondiertiefe 6 mm oder mehr (schwarzes Band nicht mehr sichtbar)

(Fundstelle: Gelbe Seiten 2004/03)

Vorquartale – komplette Fälle/einzelne Leistungen

Wurden von Ihnen komplette Behandlungen von Patienten im entsprechenden Quartal bei der Abrechnung versehentlich nicht berücksichtigt, können diese Fälle der nächsten Quartalsabrechnung als Vorquartal beigefügt werden.

Handelt es sich lediglich um einzelne Gebühren-Positionen, welche bei der Abrechnung nicht berücksichtigt wurden, können diese unter Angabe der Patientendaten: Patientenname, Versicherten-Nummer, Kasse, Quartal, Datum, Geb.-Pos. und Zahn, mit der Bitte um Nachberechnung, nur getrennt von der Quartalsabrechnung bei uns nachgereicht werden.

(Fundstelle: Gelbe Seiten 2009/03)

Zentrale Anästhesie (Narkose) oder Analgosedierung im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Leistungen

Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf eine Schmerzausschaltung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung, soweit diese Schmerzausschaltung notwendig und wirtschaftlich ist. Die Schmerzausschaltung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erfolgt in der Regel durch Leitungs- und/oder Infiltrationsanästhesie. Eine Wahlmöglichkeit des gesetzlich Versicherten zu Gunsten anderer Methoden der Schmerzausschaltung besteht im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat darüber hinaus festgestellt, dass eine zentrale Anästhesie (Narkose) dann zur Leistungspflicht der GKV gehört, wenn im Zusammenhang mit zahnärztlichen Leistungen eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht möglich ist.

Nur wenn dieser Ausnahmetatbestand vorliegt, darf der Vertragszahnarzt eine Anästhesie-Leistung eines Vertragsarztes als vertragsärztliche Leistung veranlassen.

Diese stringente Regelung in den Richtlinien für die vertragszahnärztliche Versorgung ist für alle Vertragszahnärzte verbindlich, d. h. auch für Vertragszahnärzte, die zusätzlich über eine Zulassung als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie verfügen, soweit sie als Vertragszahnärzte tätig sind.

Die zum 01.01.2007 in Kraft getretene Beschlusslage des Bewertungsausschusses für die vertragsärztliche Versorgung wurde bereits mit Rundschreiben Nr. 15 vom 27.12.2006 veröffentlicht.

(Fundstelle: RS vom 2007-15.03)

Abformkosten bei der Kieferbruch-/Schienenabrechnung

Seit dem 01.07.2018 ist im BMV-Z geregelt, dass die Abformpauschale in Höhe von 3,00 EUR je Abformung berechnungsfähig ist. Dieser Pauschalbetrag ist bei sämtlichen Krankenkassen/Kostenträgern abrechenbar. Bitte beachten Sie diesen Hinweis für Ihre zukünftigen Abrechnungen, da dieser Betrag nicht regelmäßig von Ihnen in Ansatz gebracht wird.

Fundstelle: Gelbe Seiten 15.12.2018

Abrechnung KBR / Schienen allgemein

• Das Zusammenstellungsformular ist nur in einfacher Ausführung einzureichen.
• Der Behandlungsplan (Blatt 1) verbleibt in der Praxis.
• Die Bema-Pos. 7b ist nur für Planungsmodelle abrechenbar, nicht für Arbeitsmodelle.
• Die Bema-Pos. 2 ist abrechenbar für die Erstellung des Behandlungsplanes im Zusammenhang mit den Maßnahmen einer Kiefergelenkserkrankung nach den Pos. K1 – K4 und Kieferbruch-Leistungen.
• Sofern die Material- und Laborkosten für das Eigenlabor direkt auf dem Abrechnungsformular eingetragen werden, ist ein zusätzlicher Ausdruck der Eigenlaborrechnung nicht notwendig.
• Bei einer papierlosen Abrechnung ist jede einzelne BEL II-Pos. zu erfassen und an die KZV zu übermitteln.
• Die Verbrauchsmaterialien sind den entsprechenden Materialkategorien zuzuordnen. Bitte beachten Sie hierzu die Gelben Seiten vom 15.09.2012.
• Abrechnung ohne Modelle (BEL-Nr. 001 0) bzw. ohne Mittelwertartikulator (BEL-Nr. 012 0): Wird kein Mittelwertartikulator verwendet, sondern erfolgt die Modellmontage z. B. nach Gesichtsbogenregistrierung in einem individuellen Artikulator oder werden vorhandene Modelle verwendet, so ist dies bitte auf dem Abrechnungsformular (Papiereinreichung) oder im praxisinternen Kommentar (papierlose Abrechnung) zu vermerken.
  Werden jedoch Modelle abgerechnet, so sind diese in korrekter, arbeitstechnisch umsetzbarer Anzahl zu erbringen und abzurechnen. Eine Schiene nach K1 mit nur einem Modell bzw. ohne Modelle aber mit Mittelwertartikulator lassen vermuten, dass hier ggf. der Leistungsinhalt nach K1 nicht erfüllt ist. Mindestens 2 Modelle sind für die Erstellung einer Schiene mit adjustierter Oberfläche notwendig, wird ein Modell doubliert, sind 3 Modelle abrechenbar.
• Für im Zahnarztlabor erbrachte Leistungen ist keine Mehrwertsteuer abrechenbar.
  Bei der Schienen-Abrechnung ist bei vdek-Kassen je Abdruck eine Abformpauschale von 2,80 € ansetzbar, bei Kieferbruch 2,60 € je Fall, bei Primärkassen mit Sitz außerhalb S-H und bei Sonstigen Kostenträgern sind die tatsächlich entstandenen Materialkosten ansatzfähig.
• Bei Primärkassen innerhalb S-H sind keine Abformkosten abrechenbar.
• Datum, Unterschrift und Stempel des Zahnarztes müssen bei einer Papiereinreichung zwingend notwendig vorhanden sein.
• Für die Abrechnung von Sonstigen Kostenträgern (Ausnahme: Kostenträger Bundespolizei) ist auch trotz papierloser Abrechnung eine Einreichung des Papier-Abrechnungsformulars bei der KZV S-H notwendig.

Fundstelle: Gelbe Seiten 15.12.2014

Schienenabrechnung in Zusammenhang mit FAL

Kann eine Schiene nur aufgrund vorangegangener funktionsanalytischer Maßnahmen hergestellt werden und dient die Schiene einer sich daraus ergebenden funktionstherapeutischen Behandlung, so stellt die Schiene keine Vertragsleistung dar und kann nur privat mit dem Patienten abgerechnet werden.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2010/06

Schienentherapie

• Erfolgt eine zentrische Bissnahme durch den Zahnarzt und wird die Schiene wie im BEL II beschrieben hergestellt, erfolgt die Abrechnung als K1 und nach BEL II.
• Wird die Schienentherapie durch FAL/FTL-Leistungen begleitet, erfolgt die Abrechnung als K1 und es ist eine Zusatzvereinbarung für die FAL/FTL-Leistungen abzuschließen. Dies gilt z. B. bei folgendem Vorgehen: Es erfolgt eine zentrische Bissnahme durch den Zahnarzt, zusätzlich eine arbiträre Scharnierachsenbestimmung und deren Übertragung in einen teiladjustierbaren Artikulator. Die zahntechnische Herstellung der Schiene erfolgt nach BEL II.
• Für FAL/FTL-Leistungen, für die im Einzelfall Schienen notwendig werden, gilt: Die Abrechnung erfolgt als reine Privatleistung. Es wird eine schriftliche Vereinbarung nach entsprechender Aufklärung des Patienten empfohlen. Der Einzelfall kann z. B. folgendes Vorgehen beinhalten:
  Erstellen von Registraten in Zentrik, Protrusion und Laterotrusion, Ermitteln der arbiträren oder kinematischen Scharnierachse, Übertragen dieser Informationen in teil- oder volladjustierbaren Artikulator und zahntechnische Herstellung unter Berücksichtigung der gewonnenen Informationen.
• Metallkappenschienen sind keine Leistung der GKV.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2008/09

Schienenabrechnung im Zusammenhang mit einem Gesichtsbogen

 Sollen bei einem Versicherten Schienen mit adjustierter Oberfläche (K1) als Sachleistung abgerechnet werden und erfolgt in diesem Zusammenhang die Modellmontage mit Hilfe eines Gesichtsbogens in einem halbindividuellen Artikulator, so sind diese zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen mit dem Patienten gesondert zu vereinbaren und abzurechnen.

Eine Abrechnung der BEL-Nr. 012 0 (Mittelwertartikulator) ist in solchen Fällen ausgeschlossen.

Auf dem Kieferbruchabrechnungsformular ist ein entsprechender Hinweis erforderlich (z. B. „Modellmontageim (halb)- individuellen Artikulator“).

Fundstelle: Gelbe Seiten 2015/03

Die genaue Erläuterung entnehmen Sie bitte den unten beigefügten pdf-Dokument!

Auslagenersatz für Materialien bei Zahnersatz und Kieferbruch/Schienen

Neben der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen in den Bereichen Zahnersatz und Kieferbruch/Schienen ist auch die Abrechnung von Auslagenersatz für diverse Materialien möglich.

Die Auflistung fasst abrechnungsfähige Materialien in Kategorien zusammen. Wir bitten Sie, Ihre Verbrauchsmaterialien diesen Kategorien zuzuordnen. Durch eine Zuordnung anhand der Materialliste ermöglichen Sie der KZV S-H eine fehlerfreie Erfassung und eine korrekte Abrechnung Ihrer Auslagen gegenüber den Kostenträgern.

Materialkategorien für Zahnersatz:

Materialkategorien für Kieferbruch/Schienen:

Versand der Monatsabrechnungen an die KZV S-H

 Sofern Sie Ihre KBR-/PAR-Abrechnungen zusammen mit der ZE-Abrechnung in einem Umschlag an die KZV S-H senden, bitten wir in Ihrem eigenen Interesse darum, die einzelnen Abrechnungsbereiche mit Büroklammern oder Gummibändern zu fixieren.

Oft befinden sich einzelne KBR-/PAR-Pläne inmitten der ZE-Abrechnung und kommen aufgrund der bereits fertiggestellten KBR-/PAR-Abrechnungen dann nicht mehr zur Auszahlung.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2013/09

1. Abbruch einer Multibandbehandlung

Fallbeispiel 1:

Die Behandlung soll aufgrund ständig versäumter Termine abgebrochen werden. Der Patient trägt eine festsitzende Behandlungsapparatur. Der Patient erscheint in der Praxis.

Abrechnung:

In diesem Fall wird die Entfernung der Multibandapparatur im Rahmen des Behandlungsplanes vor der Mitteilung über den Abbruch der Behandlung an die Krankenkasse gemäß Bewilligung zu 80 bzw. 90 % abgerechnet.

Fallbeispiel 2:

Die Behandlung soll aufgrund ständig versäumter Termine abgebrochen werden. Der Patient trägt eine festsitzende Behandlungsapparatur. Der Patient ist seit längerem nicht erschienen.

Vorgehensweise:

1. Patient wird mehrfach angeschrieben und aufgefordert, zum Termin zu erscheinen.
2. Wenn der Patient nicht wieder kommt, wird der Krankenkasse der Abbruch schriftlich mitgeteilt.
3. Patient erscheint, nachdem der Krankenkasse der Abbruch mitgeteilt wurde.

Die Entfernung der Multibandapparatur ist dann grundsätzlich eine Privatleistung.

Erklärt sich die Krankenkasse im Ausnahmefall jedoch dazu bereit, dass mit einem Zuschuss von 80 bzw. 90 % abgerechnet wird, kann sich der Kieferorthopäde/Zahnarzt damit einverstanden erklären und die KFO-Leistungen über die KZV Schleswig-Holstein abrechnen.

Der Patient hat jedoch keine Möglichkeit, den Eigenanteil in Höhe von 20% bzw. 10% von seiner Krankenkasse erstattet zu bekommen.

(Fundstelle: Amtliche Seiten 2008/04)

Abrechnung von Porto- bzw. Versandkosten

Die Porto und Versandkosten sind nicht in den Leistungsansätzen enthalten.

Leitlinie für die Portokostenberechnung

Die Berechnung der Porto-/ Versandkosten (pakete) ist immer dann möglich, wenn die entsprechenden Unterlagen, die versendet werden, für eine ordnungsgemäße Durchführung der KFO Behandlung erforderlich sind.

Berechnugnsfähige Portokosten sind

• Versendung der KFO Anträge (Plan/Verlängerung/Therapieänderung)
• Versendung der Unterlagen für das Gutachterverfahren (Paket)
• Mitteilung über den unplanmäßigen Verlauf der KFO Behandlung
• Arztbrief Ä75
• Versendung von Röntgenbildern bei Wechsel des Zahnarztes / Kieferorthopäden

Nicht berechnugnsfähige Portokosten sind

• Eigenanteilsrechnungen
• Abschlussbescheinigungen
• Aufforderung an den Patienten zur Fortführung der Behandlung
• Wenn der Patient die Zusendung von Behandlungsunterlagen wünscht

(Quelle: Allgemeinen Bestimmung zum BEMA Nr. 5 )

Notwendige Angaben zur KFO-Behandlung

Im Feld „Abschlags-Nr.“ (Handabrechnerformular) bzw. „Art der Inanspruchnahme“ (Online, Diskette, Erfassungsmaske) ist das jeweils zutreffende Kennzeichen einzutragen.

A (Regelbehandlung)

F (Frühbehandlung)

V (Verlängerung)

L (Leerquartal)

D (Diagnostik bzw. Einzelmaßnahmen außerhalb der KFOBehandlung)

N (Notfallvertretung)

Fundstelle: Gelbe Seiten 2012/06

Abschluss einer kieferorthopädischen Behandlung

Gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung Abschnitt B, Nr. 12 und gemäß § 29 Abs. 3 hat der Vertragszahnarzt den Abschluss der Behandlung einschließlich Retention schriftlich zu bestätigen. Die Abschlussbescheinigung ist auszustellen, wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten Umfang abgeschlossen ist. Das Ausstellen auf Wunsch des Patienten ist nicht statthaft; sonstige Vermerke wie zum Beispiel „mit Teilerfolg abgeschlossen“ sind nicht vorgesehen.

Die Abschlussbescheinigung ist vom Vertragszahnarzt persönlich auszustellen, zu unterzeichnen und direkt an den Kostenträger zu übersenden. Ein Aufdrucken der Endbescheinigung auf der letzten Eigenanteilsrechnung als alleinige Übermittlungsart ist nicht ausreichend. Die Kosten hierfür sind mit den BEMA-Nrn. 119/120 abgegolten, lediglich das Porto ist ansatzfähig.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2017/06

Ausfüllen des Kfo-Behandlungsplanes bei Therapieumstellung

Wie uns die KZBV mitteilte, wird die bisher von der KZBV vertretene Auffassung zum Ausfüllen des kieferorthopädischen Behandlungsplanes bei Therapieumstellung revidiert (siehe auch die Veröffentlichung der KZV S-H im Zahnärzteblatt 9/2002).

Die KZBV gibt nunmehr folgende Empfehlung:

Bei einer Kfo-Therapieänderung, beispielsweise Umstellung von Non-Ex auf Ex Einsatz von Multiband, hat der behandelnde Zahnarzt/Kieferorthopäde dies mittels des Kfo-Behandlungs-planes mit dem Kreuz im Feld „Kfo-Therapieänderung“ bei der Krankenkasse zu beantragen. Hierbei sind alle erforderlichen Angaben zu den Gründen der Therapieänderung zu machen. Im Leistungskamm sind nur die Leistungen nachträglich zu beantragen, die über den bewilligten Kfo-Erstbehandlungsplan hinausgehen. Der Erstbehandlungsplan behält seine Gültigkeit.

Die Bundesverbände der Krankenkassen wurden von der KZBV entsprechend informiert.

(Fundstelle: Gelbe Seiten 2003/06)

Auslagenersatz für Materialien im KFO-Bereich

Gemäß unserer Veröffentlichung in den Gelben Seiten am 15.09.2012 sind im Bereich KFO neben der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen auch die Abrechnung von Auslagenersatz für Materialien – zugeordnet zu den KFO-Materialkategorienummern (5001 – 5261) – berechnungsfähig.

Wir bitten um Beachtung, dass nur Materialien ansatzfähig sind, die zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören. Hierzu gehören keine Materialien mit der praxisinternen EDV-Kennzeichnung 9000 ff., wie z. B. Zahnbürsten und Klammerdosen. Zudem sollten gängige, kurze Bezeichnungen und keine Bestellnummern der Hersteller, spezielle Herstellerbezeichnungen oder englische Bezeichnungen verwendet werden. Die Materialbezeichnung sollte sich an den (von der KZBV) unter „Art des Materials“ vorgegebenen Beschreibungen und Nummern orientieren.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2017/06

Materialkategorien für KFO:

Eintrag des Datums im Feld „Behandlungsplan vom“

Das Feld „Behandlungsplan vom“ enthält für die Kennzeichnung innerhalb einer KFO-Behandlung das Ausstellungsdatum des Behandlungsplanes oder das Datum des Verlängerungsantrages. Im Fall einer Verlängerung ist demnach das Feld (Datum) „Behandlungsplan vom“ identisch mit dem Feld „Verlängerung vom“.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2014/03

Datum – Behandlungsbeginn

In dem Feld „Behandlungsbeginn“ muss in allen Fällen das Datum des Beginns der KFO-Behandlung gemäß Behandlungsplan angegeben werden. Dies gilt nicht, wenn nur KCH-Begleitleistungen, diagnostische Maßnahmen und/oder Leistungen, die im Notfall/Vertretungsfall erbracht werden, zur Abrechnung gelangen.

Der Behandlungsbeginn ist bei der Behandlung mit herausnehmbaren Geräten in der Regel das Datum der Abformung und bei Multibandbehandlungen das Eingliederungsdatum von Brackets und Bögen.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2012/06

Erwachsenen-Behandlung

Kfo. Richtlinien – Abschnitt B, Nr. 4

Kieferorthopädische Behandlungen bei Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung.

Das gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert.

Schwere Kieferanomalien in diesem Sinne liegen nach Maßgabe der Anlage zu diesen Richtlinien vor bei:

• angeborenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer
• skelettalen Dysgnathien und
• verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen,

sofern eine Einstufung mindestens in die Behandlungsbedarfsgrade A5, D4, M4, O5, B4 oder K4 der Indikationsgruppen festgestellt wird. In diesen Fällen ist ein aufeinander abgestimmtes kieferchirurgisches und kieferortho-pädisches Behandlungskonzept zu erstellen.

(Fundstelle: Amtliche Seiten 2005/08)

Festsitzender Frontzahnretainer im Unterkiefer

In den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses für die kieferorthopädische Behandlung heißt es in Ziffer B12:

„Ein festsitzender Unterkieferfrontzahn-Retainer ist nur angezeigt, wenn im Behandlungsplan ein Behandlungsbedarfsgrad E3 oder E4 in der Unterkieferfront festgestellt wurde. Der Bedarfsgrad ist ggf. gesondert anzugeben, wenn der Behandlungsplan einen anderen bzw. höheren Behandlungsbedarfsgrad hat.“

Für den Unterkieferfrontzahn-Retainer kann bis zu 6x die Position 126a (je Klebestelle) und 1x die Position 127a beantragt und abgerechnet werden.

(Fundstelle: Amtliche Seiten 2010/03)

Keine Umsatzsteuer bei Zahnarztlaborleistungen im Bereich KFO/KBR

In einem Urteil des Bundesfinanzhofes vom 23.10.1997 (Aktenzeichen: V R 36/96, BStBl. 1998 II S. 584) wurde festgelegt, dass die Überlassung der von einem Kieferorthopäden für die Heilbehandlung seiner Patienten selbst angefertigten kieferorthopädischen Apparate regelmäßig Teil des steuerfreien Umsatzes aus der Tätigkeit als Zahnarztes ist. Ebenso sind Schienen und Aufbissbehelfe, einschließlich aller dazugehörigen Laborarbeiten, wie Modellherstellung usw. umsatzsteuerfrei, wenn sie in praxiseigenen Laboratorien hergestellt werden und einem therapeutischen Zweck dienen.

(Fundstelle: Gelbe Seiten 2010/03)

Kennzeichnung D und L bei diagnostischen Maßnahmen

 Die Kennzeichnung „D“ ist für die diagnostischen Maßnahmen für die Planung der kieferorthopädischen Behandlung / vor einer kieferorthopädischen Behandlung oder bei Einzelmaßnahmen außerhalb der Behandlung (Pos. 121 – 124) vorgesehen.

„D“ ist nicht während einer laufenden Behandlung ansatzfähig. Die Kennzeichnung „L“ ist ein Leerquartalskennzeichen innerhalb einer KFO-Behandlung außerhalb der Abschlagszahlungen (auch wenn nur diagnostische Unterlagen erstellt wurden – z. B. 13. – 16. Quartale, Leerquartale nach einer Verlängerung).

Fundstelle: Gelbe Seiten 2014/03

Versand der Monatsabrechnungen an die KZV S-H

Sofern Sie Ihre KBR-/PAR-Abrechnungen zusammen mit der ZE-Abrechnung in einem Umschlag an die KZV S-H senden, bitten wir in Ihrem eigenen Interesse darum, die einzelnen Abrechnungsbereiche mit Büroklammern oder Gummibändern zu fixieren.

Oft befinden sich einzelne KBR-/PAR-Pläne inmitten der ZE-Abrechnung und kommen aufgrund der bereits fertiggestellten KBR-/PAR-Abrechnungen dann nicht mehr zur Auszahlung.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2013/09

Wiedereingliederung von Brücken

Aufgrund vieler fehlerhaft eingereichter Heil- und Kostenpläne zeigen wir anhand von Beispielen die korrekte Abrechnung der Wiedereingliederung von Brücken auf.

Wir verweisen in diesem Zusammenhang auch auf das Kompendium Wiederherstellungen im Festzuschusssystem.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2014/12

Abrechnung der GOZ-Nr. 2197 neben BEMA-Leistungen

Mit Verweis auf die Broschüre „Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ“ möchten wir auf die Abrechnung der adhäsiven Befestigung nach GOZ-Nr. 2197 aufmerksam machen, da es hierzu immer wieder zu Fragen kommt.

Berechnungsfähig ist die GOZ-Nr. 2197 z. B. für die adhäsive Befestigung von Kronen und Brücken nach den BEMA-Pos. 20a-c und 91a-d sowie für die adhäsive Wiedereingliederung von Kronen, Brücken und Verblendungen.

Wird z. B. eine Krone adhäsiv wiederbefestigt, so fallen dafür die Positionen BEMA 24a und GOZ 2197 an.

Durch die zusätzliche GOZ-Position wird die Versorgung abrechnungstechnisch gleichartig mit der Folge, dass der Leistungsanspruch für Härtefallpatienten auf den doppelten Festzuschuss begrenzt ist. Die Kosten für das Befestigungsmaterial sind mit der Pos. 2197 abgegolten und nicht zusätzlich berechenbar.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2014/06

Abrechnung von Materialkosten

Bitte beachten Sie, dass die Kosten für z. B. Mischkanülen, Mischblöcke, Kartuschen, Fräsen etc. Bestandteile der allgemeinen Praxiskosten sind, die in den abrechnungsfähigen Leistungsansätzen enthalten sind. Eine zusätzliche Abrechnung dieser Kosten ist nicht möglich.

Bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sind Materialkosten gesondert abrechnungsfähig. Über den Eigenbeleg werden fallbezogen die tatsächlich in der Praxis angefallenen Kosten abgerechnet für

• Abdruckmaterialien
• Kunststoff für provisorische Kronen / Brücken
• provisorische Stiftverankerung
• konfektionierte Schrauben und Stifte
• Material für direkte Teilunterfütterungen

(Fundstelle: Gelbe Seiten 2010/12)

HKP-Abrechnung erst nach definitiver Eingliederung

In Ziff. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zum BEMA ist festgehalten, dass eine Leistung nur dann abrechnungsfähig ist, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht wird. Dem Teil 5 Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sind dann unter der BEMA-Nr. 20 – Versorgung eines Einzelzahnes … – sowie den Nrn. 91/92 – Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke… – die abgegoltenen Leistungen zu entnehmen: Präparation, ggf. Farbbestimmung, Bissnahme, Abformung, Einprobe, Einzementieren, ….

Diese Leistungen sind demnach erst dann vollständig erbracht, wenn der Zahnersatz definitiv einzementiert wurde. Erfolgt beispielsweise aus Gründen der Eingewöhnung o. ä. eine provisorische Eingliederung des Zahnersatzes, darf eine Abrechnung über die KZV erst nach definitiver Einzementierung vorgenommen werden. Ziff. 2 der Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses regelt insoweit, dass die Festzuschüsse erst dann gewährt werden, wenn die auslösenden Befunde so versorgt sind, dass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit mehr besteht.

Im Ausnahmefall können noch nicht vollständig abgeschlossene Leistungen (als Teilleistung) abgerechnet werden, wenn der fehlende Abschluss auf ein Ausbleiben oder eine Weigerung des Patienten zurückzuführen ist.

In diesem Fall sollte der Patient mindestens einmal schriftlich zu einem weiteren Termin zwecks Eingliederung aufgefordert worden sein.

(Fundstelle: Gelbe Seiten 2009/12)

Abtretung für andersartige Versorgung

Grundsätzlich hat die Abrechnung andersartiger Versorgungen direkt mit dem Patienten zu erfolgen. Eine Ausnahme hiervon bildet andersartiger Zahnersatz von Versicherten der AOK NORDWEST, SVLFG und Knappschaft; nur in diesen Fällen kann eine Abrechnung auch über die KZV S-H vorgenommen werden (siehe Rundschreiben der KZV S-H vom 17.05.2005). Voraussetzung hierfür ist, dass eine vom Patienten entsprechend unterschriebene Abtretungserklärung für diesen Fall der Abrechnung beiliegt.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2014/12

Klarstellung zur Adhäsivbrücke

Aus gegebenem Anlass bitten wir um Beachtung, dass aufgrund der Vorgaben durch die Zahnersatz-Richtlinie eine Versorgung mit Adhäsivbrücken mit Metallgerüst nach den BEMA-Nrn. 93a/b nur zum Ersatz eines Schneidezahns oder bei Versicherten, die das 14. aber noch nicht das 21. Lebensjahr vollendet haben, zum Ersatz von zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen möglich ist. Der Ersatz eines Eckzahns oder anderer Zähne durch eine Adhäsivbrücke stellt keine Vertragsleistung dar und löst keinen Festzuschuss aus. Eine Abrechnung zu Lasten eines gesetzlichen Kostenträgers ist somit ausgeschlossen.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2016/12

Ausfüllhinweise zum Heil- und Kostenplan

EDV-Ausdruck

Kann individuell per EDV erstellt werden. Inhalt, Aufbau und Struktur dürfen nicht verändert werden.

Keine Planungs- bzw. Ausstellungsgebühr abrechenbar

• Für die Planung oder Erstellung darf keine Gebühr vom Versicherten verlangt werden.
• Der Heil- und Kostenplan ist vor Beginn der Behandlung der Krankenkasse zur Prüfung
  vorzulegen; diese kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Ohne vorherige Bewilligung der Krankenkasse erhält der
• Versicherte keinen Festzuschuss.
• Das Bewilligungsverfahren für Wiederherstellungsmaßnahmen bleibt auch mit Ein-
• führung des Festzuschuss-Systems unverändert.

Regelversorgung, gleich- & andersartiger Zahnersatz

Härtefälle:

• Bei Härtefällen ist zu beachten, dass die Krankenkasse den über den doppelten Festzuschuss liegenden tatsächlichen Rechnungsbetrag nur übernimmt, wenn eine Regelversorgung durchgeführt wird.
• Bei zahntechnischen Leistungen für Härtefälle übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten für NEM-Legierungen.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2004/12

Auslagenersatz für Materialien bei Zahnersatz und Kieferbruch/Schienen

Neben der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen in den Bereichen Zahnersatz und Kieferbruch/Schienen ist auch die Abrechnung von Auslagenersatz für diverse Materialien möglich.

Die Auflistung fasst abrechnungsfähige Materialien in Kategorien zusammen. Wir bitten Sie, Ihre Verbrauchsmaterialien diesen Kategorien zuzuordnen. Durch eine Zuordnung anhand der Materialliste ermöglichen Sie der KZV S-H eine fehlerfreie Erfassung und eine korrekte Abrechnung Ihrer Auslagen gegenüber den Kostenträgern.

Materialkategorien für Zahnersatz:

Materialkategorien für Kieferbruch/Schienen:

Fundstelle: Gelbe Seiten 2017/06

Übermittlung außervertraglichen Laborleistungen

Teilweise wurden von Fremdlaboratorien bei außervertraglichen Leistungen anstelle von einzelnen Nicht-BEL-Positionen (NBL) nur eine einzige Laborposition mit der Angabe „Aufwandsbezogene/auftragsbezogene Mehrleistungen“ übermittelt.

Wir bitten um Beachtung, dass bei papierloser Abrechnung diese Leistungen, die aufgrund der Anfertigung eines gleichartigen/andersartigen Zahnersatzes anfallen, mit dem Kürzel „NBL“ und dem jeweiligen Leistungstext in der Labor- XML- Datei einzeln aufgeführt werden.

Bei papiergebundener Abrechnung können auch weiterhin BEB-Nrn. übermittelt werden.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2012/09

Bonus bei nicht genehmigungspflichtigen Wiederherstellungen

Sofern bei Wiederherstellungsmaßnahmen keine Zuschussfestsetzung durch die Krankenkasse erfolgt, weil diese nicht genehmigungspflichtig sind (nie Härtefälle), ist es zwingend notwendig, dass Sie den Bonus des Patienten im Feld IV. eintragen, damit die KZV Schleswig-Holstein eine korrekte Festsetzung der Höhe der Festzuschüsse vornehmen kann.

Chirurgische Kronenverlängerung

Bei der chirurgischen Kronenverlängerung handelt es sich um keine vertragszahnärztliche Leistung. Die Abrechnung kann hier nur privat mit dem Patienten erfolgen.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2007/12

Fehler bei Antragstellung bzw. Abrechnung von Heil- und Kostenplänen

 Um Rücksendung von Heil- und Kostenplänen und somit deren Nicht-Auszahlung zu vermeiden, machen wir Sie von Zeit zu Zeit auf vermeidbare Fehler im Zusammenhang mit der Zahnersatz-Abrechnung aufmerksam. Bitte beachten Sie auch unsere aktuellen Hinweise!

• Auffallend häufig werden Leistungen wie Vollverblendungen, Verblendungen außerhalb der Verblendgrenze oder auch Glasfaserstifte bei Härtefällen (100 %) als Regelversorgung abgerechnet. Richtigerweise handelt es sich bei diesen Fällen um gleichartige Versorgungen, die aufgrund der Begrenzung auf den doppelten Festzuschuss auch einen entsprechenden Eigenanteil für den Patienten auslösen.
• Korrekte Positionen zum individuellen Löffel bzw. Funktionslöffel:

Individueller Löffel → BEMA-Nr. 98a → BEL-Nr. 021 1

Funktionslöffel → BEMA-Nr. 98b/c → BEL-Nr. 021 2

• Die BEL-Nrn. 202 1 (Einarmige gegossene Halte-, Stütz- oder Verbindungselemente) und 380 0(Einfache gebogene Halte-/Stützvorrichtung) lösen kein Honorar aus. Auch nicht bei der Neuplanung einer Klammer!
• Das Auffüllen eines Teleskopes im indirekten Verfahren mit Abdruck mittels Basisteil Kunststoff (BEL-Nr. 802 4) wird einer Zahnerweiterung gleichgesetzt → Festzuschuss 6.4, ggf. 6.4.1.
• Wiederherstellungsmaßnahmen → ohne Befundveränderung → Festzuschuss 6.0 – 6.3

→ mit Befundveränderung → Festzuschuss 6.4 / 6.5

• Die Festzuschüsse 6.0 – 6.5 können für denselben Kiefer in derselben Sitzung nicht kombiniert werden.
• Fällt neben Wiederherstellungsmaßnahmen nach den Festzuschüssen 6.0 – 6.5 eine Unterfütterung an, so ist der Festzuschuss 6.6 / 6.7 daneben ansatzfähig.
• Andersartige Versorgungen können mit Abtretungserklärung nur über die KZV S-H abgerechnet werden, sofern es sich um die Kostenträger AOK NORDWEST, SVLFG oder die Knappschaft handelt.
• Vor Erstellung der Abrechnung müssen die Auslagennachweise des Fremdlabors hinsichtlich der korrekten Laborpositionen in ihrer korrekten Anzahl gesichtet werden.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2017/03

Datum der Festzuschussbewilligung

Sofern Sie eine Abrechnung per Diskette vornehmen oder online bzw. papierlos einreichen, bitten wir um Beachtung, dass das Datum der Festzuschussbewilligung zwingend im Feld „IV. Zuschussfestsetzung“ anzugeben ist, sofern eine Bewilligung des Kostenträgers (ggf. notwendigerweise) vorliegt.

Liegt keine Bewilligung vor, bleibt das Feld leer!

Fundstelle: Gelbe Seiten 2016/09

Kombination der Festzuschüsse 6.0 – 6.5

Fundstelle: Gelbe Seiten 2017/06

1. Stiftaufbauten

konfektionierter metallischer Stiftaufbau – Festzuschuss 1.4

gegossener metallischer Stiftaufbau – Festzuschuss 1.5

adhäsiv befestigte Stifte – gleichartig

Keramik-/Composit-/Kohlefaser-Quarz-/Fiberglasstifte – gleichartig, Festzuschuss 1.4

Fundstelle: Gelbe Seiten 2006/12

Freiendbrücken

 Aus gegebenem Anlass möchten wir Sie auf die Abrechenbarkeit von Freiendbrücken hinweisen, da uns vermehrt Zahnersatz-Planungen zur Kenntnis gegeben wurden, die aufgrund der bestehenden Zahnersatz-Richtlinie Nr. 22 gutachterlich nicht befürwortet werden konnten.

„Brücken sind angezeigt, wenn dadurch in einem Kiefer die geschlossene Zahnreihe wiederhergestellt wird. In der Regel sind Endpfeilerbrücken angezeigt. Freiendbrücken sind nur bis zur Prämolarenbreite und unter Einbeziehung von mindestens zwei Pfeilerzähnen angezeigt; in Schaltlücken ist der Ersatz von Molaren und von Eckzähnen durch Freiendbrücken ausgeschlossen“.

Beispiel:

Für dieses Beispiel werden keine Festzuschüsse ausgelöst, da die Therapieplanung eine Freiendbrücke zum Ersatz eines Eckzahnes in einer Schaltlücke vorsieht. Unerheblich ist hierbei, dass in der Zeile Regelversorgung eine Endpfeilerbrücke von 22 – 24 eingetragen wurde.

Wir bitten um Beachtung bei Ihren zukünftigen Beantragungen.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2012/12

Zahnersatz: Gesichtsbogen, funktionsanalytische Leistungen

 Die Verwendung eines Gesichtsbogens bzw. die Modellmontage mit Hilfe eines Gesichtsbogens stellt ein zusätzliches Element dar, das in der Regelversorgung des befundbezogenen FZ-Systems nicht hinterlegt ist und nur nach GOZ bzw. BEB berechnet werden kann.

Zusätzliche Elemente führen aber dazu, dass die Versorgung abrechnungstechnisch gleichartig wird, mit der Folge, dass bei Härtefällen die Leistungspflicht der Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt ist.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2015/06

Erklärung des Versicherten auf dem Heil- und Kostenplan

Wir möchten darauf hinweisen, dass mit dem Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes die Aufklärung der Patientin/des Patienten über Art, Umfang, voraussichtliche Kosten und voraussichtlichen Herstellungsort/ voraussichtliches Herstellungsland vor Behandlungsbeginn

mit der Unterschrift der Patientin/des Patienten auf dem Heil- und Kostenplan im Feld „Erklärung des Versicherten“ zu dokumentieren ist.

Ein vom Patienten „blanko“ unterschriebener Heil- und Kostenplan, der dem von der Krankenkasse bewilligten und von der Praxis abgerechneten Heil- und Kostenplan lediglich beigefügt wird, kann nicht als ausreichende schriftliche Aufklärung der Patientin/des Patienten gewertet werden.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2016/12

Änderung des Vordrucks „Heil- und Kostenplan“

Nach Einführung der einspannigen Adhäsivbrücke sind Änderungen der Befundkürzel auf dem Heil- und Kostenplan erforderlich geworden.

Befund:

„a        = Adhäsivbrücke (Anker)“

„ab      = Adhäsivbrücke (Brückenglied)“

„aw     = erneuerungsbedürftige Adhäsivbrücke (Anker)“

„abw   = erneuerungsbedürftige Adhäsivbrücke (Brückenglied)“.

Behandlungsplanung:

„A        = Adhäsivbrücke (Anker)“

„ABV   = Adhäsivbrücke (Brückenglied mit vestibulärer Verblendung)“

„ABM  = Adhäsivbrücke (Brückenglied, vollkeramisch oder keramisch vollverblendet)“.

Bitte beachten Sie, dass das Befundkürzel „A = Adhäsivbrücke (Anker)“ bei der Therapieplanung nicht mit den Befundkürzeln „V“ oder „M“ kombiniert werden darf, da die Verblendung eines Flügels bei einer Adhäsivbrücke gemäß der Festzuschussrichtlinie zu Befund 2.7 nicht einsetzbar ist.

Vorhandene ZE Heil- und Kostenpläne können aufgebraucht werden, jedoch unter Verwendung der o.g.Befundkürzel.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2017/06

Zusätzliche NBL-Leistungen bei Regelversorgungen

Werden auf dem Auslagennachweis des Eigen- bzw. Fremdlabors zusätzlich NBL-Leistungen (nach BEB o. Ä.), wie z. B. für das Silanisieren, oder die BEL-Nr. 002 3 (Verwendung

von  Kunststoff) bei einer Regelversorgung nach Befund 3.2 bzw. 4.6, abgerechnet, wird aus einer Regelversorgung eine

abrechnungstechnisch gleichartige Versorgung. In der Folge ist bei Härtefällen die Leistungspflicht der Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt!

Fundstelle: Gelbe Seiten 2015/09

Reparaturen im Metallbereich

Um die Festzuschüsse korrekt ansetzen zu können, ist es wichtig zu wissen, ob eine Reparatur im

Kunststoffbereich oder im Metallbereich erbracht wurde.

Hier einige Laborpositionen des BEL II – 2014, die auf eine Wiederherstellung im Metallbereich hinweisen:

BEL-Pos. Leistungsinhalt

150 0              Metallverbindung nach Brand

201 0              Metallbasis

202 1               Einarmige gegossene Haltevorrichtung

202 5–202 8    Kralle/Ney-Stiel/Auflage/Umgehungsbügel

203 1               Zweiarmige gegossene Haltevorrichtung

204 1               Zweiarmige gegossene Halte- und Stützvorrichtung mit Auflage

205 0               Bonwillklammer

208 1–208 3    Rückenschutzplatte/Metallzahn, gegossen/Metallkaufläche, gegossen

212 0               Zuschlag für einzeln gegossene Klammer(n)

802 6               Leistungseinheit Rückenschutzplatte einarbeiten

804 0               Retention gegossen

806 0               Gegossenes Basisteil

807 0               Metallverbindung bei Instandsetzung/Erweiterung

Laserschweißen

Diese Leistungspositionen zählen nur in den Metallbereich, wenn eine Metallverbindung durch Lötung erfolgte (bitte auf der Laborrechnung oder auf dem Heil- und Kostenplan vermerken):

380 0               Einfache gebogene Halte-/Stützvorrichtung + ”Lötung”

380 5               Einfache gebogene Halte- und Stützvorrichtung – gebogene Auflage + ”Lötung”

381 0               Sonstige gebogene Halte- und/oder Stützvorrichtung + ”Lötung”

802 7               Leistungseinheit Kunststoffsattel lösen und wieder befestigen + ”Lötung”

803 0               Retention gebogen + ”Lötung”

Fundstelle: Gelbe Seiten 2015/12

Die genauen Erläuterungen entnehmen Sie bitte den unten beigefügten pdf-Dokument

Verblendgrenzen

Es gelten folgende Verblendgrenzen:

• Oberkiefer: bis einschließlich Zahn 5
• Unterkiefer: bis einschließlich Zahn 4

Die Erneuerung von Verblendungen außerhalb der richtliniengemäßen Verblendgrenzen stellt eine außervertragliche Leistung dar, die mit dem Versicherten zu vereinbaren ist. Ein Anspruch auf einen Festzuschuss besteht nicht.

(Fundstelle: Gelbe Seiten 2011/09)

Zahnersatz – Wiederherstellungen nach BEMA-Nr. 100

Wiederherstellung in einer Sitzung:

Sind mehrere Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese notwendig, kann die BEMA-Nr. 100 auch bei mehreren Arbeitsgängen nur einmal abgerechnet werden, wenn es der Zahnärztin / dem Zahnarzt möglich ist, alle notwendigen Maßnahmen in einer Sitzung durchzuführen. In diesem Fall ist die höher bewertete BEMA-Nr. anzusetzen. Bitte beachten Sie, dass Festzuschüsse jedoch ggf. für jede durchgeführte Wiederherstellungsmaßnahme ansatzfähig sind. Beachten Sie hierzu auch die Kombinationstabelle der KZBV.

Wiederherstellung in einer Sitzung nicht möglich:

Sind mehrere Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese durchzuführen, können die BEMA-Nrn. 100a oder b mehrfach bzw. neben den BEMA-Nrn. 100c bis f nur dann abgerechnet werden, wenn es dem Zahnarzt nicht möglich ist, alle notwendigen Maßnahmen in einer Sitzung durchzuführen.

Bitte tragen Sie eine entsprechende Notiz im Feld Bemerkungen ein.

Auch hier sind ggf. für jede durchgeführte Wiederherstellungsmaßnahme Festzuschüsse ansatzfähig.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2015/12

Angabe der Wiederherstellungsmaßnahme

Bei Wiederherstellungsmaßnahmen ist eine Angabe über die Art dieser Maßnahme aufgrund des vereinbarten Datenträgeraustausches zwingend erforderlich.

Des Weiteren dient diese Angabe zur korrekten Ermittlung der Festzuschüsse und der Honorarabrechnung. Bei Wiederherstellungen größeren Umfanges ist zudem eine Angabe hilfreich, ob es sich um eine „einzeitige“ oder „zweizeitige“ Reparatur handelt.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2015/06

In diesem Zusammenhang möchten wir darum bitten, auf den Eintrag von persönlichen Patientenbegründungen wie z. B. „aus finanziellen Gründen“ oder „Krebserkrankung“ zu verzichten.

Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen:

 Notwendige vorherige Festsetzung des Zuschusses durch die Krankenkasse

Gemäß § 87 Abs. 1a SGB V sowie § 1 der Anlage 17 zum BMV-Z/EKVZ hat der Vertragszahnarzt bei der Versorgung mit Zahnersatz vor Beginn der Behandlung einen ZE-Heil- und Kostenplan (Teil 1 und ggf. 2) zu erstellen. Dieser ist der Krankenkasse zur Prüfung vorzulegen. Mit der Versorgung soll erst begonnen werden, wenn der bewilligte Heil- und Kostenplan vorliegt.

Dies gilt auch für die Befundklasse 5 (Interimsversorgungen) und die Festzuschuss-Befunde 1.4 und 1.5 als alleinige Leistung. Ausnahme: Die Betriebskrankenkassen verzichten bei den Zuschüssen 1.4/1.5 auf eine Bewilligung.

Im notwendigen Einzelfall kann eine Fax-Bewilligung angefordert werden.

Ausnahmeregelungen bei Wiederherstellungen sind hiervon unberührt.

Um Regresse auszuschließen, bitten wir um Beachtung!

Fundstelle: Gelbe Seiten 2017/09

Implantate bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen

Aktuelle BSG-Rechtssprechung

Eine Entscheidung des Bundessozialgerichts (B 1 KR 37/02 vom 13.07.2004) hat sich mit der Frage beschäftigt, wann eine „generalisierte Nichtanlage von Zähnen“ im Sinne der Behandlungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für die vertragszahnärztliche Versorgung in Verbindung mit § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V anzunehmen ist.

Nach Ansicht des Bundessozialgerichts setzt diese Ausnahmeindikation zumindest das mehrheitliche Fehlen der typischerweise in einem Kiefer angelegten Zähne voraus. Der Begriff „generalisiert“ erfordert ein in markanter Weise ausgeprägtes Fehlen, welches der vollständigen Nichtanlage nahe kommt. Implantologische Leistungen werden nur bei einer über die zahnmedizinische Notwendigkeit hinausgehenden qualifizierten Ausnahmesituationen gewährt; dabei muss die Vergleichbarkeit zu den anderen anerkannten Ausnahmefällen (z. B. Tumoroperation, Schädel- und Gesichtstrauma) gewahrt bleiben.

Ergänzend weist die KZV darauf hin, dass auch in Fällen, in denen eine generalisierte genetische Nichtanlage im Sinne der vorgenannten Rechtssprechung zu bejahen ist, ein Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenkassen nur unter der weiteren Voraussetzung besteht, dass eine konventionelle Versorgung ohne Implantate im Einzelfall nicht möglich ist. Letzteres ist – nach den Behandlungsrichtlinien – bei einer generalisierten genetischen Nichtanlage von Zähnen nur dann der Fall, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgetragenen Zahnersatz nicht belastbar ist.

Fundstelle: Amtliche Seiten 2005/03

Wann bezahlt die Krankenkasse auch die Implantate?

Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 SGB V

Grundsätzlich ist eine Kostenübernahme für implantologische Leistungen durch die gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. Doch es gibt einige wenige Ausnahmen. Eine Leistungspflicht besteht danach unter folgenden kumulativen Voraussetzungen:

• Vorliegen einer seltenen Ausnahmeindikation in einem besonders schweren Fall
• Die implantologische Leistung muss im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung
• Eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate ist nicht möglich.

Erläuterungen

Besonders schwere Fälle von Ausnahmeindikationen liegen vor

1. bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache
   – In Tumoroperationen
   – in Entzündungen des Kiefers, i. d. R. Osteomyelitis
   – in Operationen infolge von großen Zysten (z. B. große follikuläre Zysten o. Keratozysten)
   – in Operationen infolge von Osteopathien
   – in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-Kiefer-Gaumenspalten) oder
   – in Unfällen haben
2. bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung
3. bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen. Eine generalisierte Nichtanlage liegt vor, wenn bei rein zahlenmäßiger Betrachtung die Mehrzahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähnen je Kiefer fehlen.
4. bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken).

Achtung!!!

Atrophie allein, auch in extremen Fällen, stellt keine Ausnahmeindikation dar.

Ist nur eine der drei Voraussetzungen nicht gegeben ( z. B. ist eine konventionelle Versorgung möglich) scheidet eine implantologische Versorgung zu Lasten der GKV aus.

Sind alle Voraussetzungen erfüllt, ist wie folgt vorzugehen:

1. Der Zahnarzt erstellt vor Beginn der Behandlung ein einheitliches Konzept für die implantologische und die prothetische Behandlungsplanung nach der GOZ. Dabei sind die vorgesehenen zahnärztlichen Leistungen, das Implantatsystem, der Implantattyp, die Lage der Implantate und die geschätzten Material- und Laborkosten anzugeben. Der Zahnarzt übermittelt der Krankenkasse die Behandlungs- und Kostenplanung.
2. Die Krankenkasse erteilt den Gutachtenauftrag an einen der Vertragsgutachter. Gleichzeitig übersendet sie dem behandelnden Zahnarzt den Begutachtungsvordruck (Anhang1) in zweifacher Ausführung. Dieser ist vom Zahnarzt zwingend und vollständig auszufüllen. Die Diagnose der Ausnahmeindikation ist dabei sorgfältig zu prüfen, damit keine unnötigen Kosten und beim Patienten keine unberechtigten Hoffnungen entstehen.
3. Eine generalisierte Nichtanlage liegt vor, wenn bei rein zahlenmäßiger Betrachtung die Mehrzahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähnen je Kiefer fehlen.Trifft dies nicht zu, ist der Patient entsprechend aufzuklären, dass sich eine Antragstellung für die Kostenübernahme in Bezug auf die Implantate erübrigt. Der Anspruch auf einen entsprechenden Festzuschuss zur Suprakontruktion bleibt davon unberührt.
4. Der ausgefüllte Anhang 1 ist dann mit Modellen, Röntgenaufnahmen und Befundberichten an den Gutachter zu senden.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2008/12

Osseointegration v. enossalen Implantatpfosten vor Eingliederung einer Suprakonstruktion

Die Zahnersatz-Richtlinie Nr. 11i setzt zur Eingliederung der Suprakonstruktion die Osseointegration der Implantate voraus. Hierzu hat uns die KZBV ein mit den Bundesverbänden der Krankenkassen konsentiertes Papier zur Kenntnis gegeben:

1. Problemstellung
   Manche Krankenkassen bewilligen einen Heil- und Kostenplan erst dann, wenn die Osseointegration der zu versorgenden Implantate erfolgt ist.
2. Beurteilung
   Nr. 11i der Zahnersatz-Richtlinien „Voraussetzung für die Versorgung mit Suprakonstruktionen ist die Osseointegration der Implantate“ bezieht sich nur auf die Voraussetzungen der Durchführung der Versorgung und nicht die Erstellung des Heil- und Kostenplanes im Planungsstadium. Zudem ist eine solche Forderung auch nicht praktisch sinnvoll umsetzbar, da gutachterlich zunächst nur schwer oder gar nicht festzustellen ist, ob die Implantate osseointegriert sind. Das Interesse des Patienten, für seine Entscheidung, ob er sich Implantate inserieren lässt, einen Überblick über die auf ihn zukommenden Kosten zu erhalten, ist höher anzusetzen. Die Planung ist davon nicht abhängig zu machen.
3. Ergebnis
   Nach Ziffer 11 (i) der Zahnersatzrichtlinien gilt als eine Voraussetzung für die Versorgung mit Zahnersatz, dass die Osseointegration der Implantate erfolgt sein muss, bevor Zahnersatz eingegliedert wird. Dies bedeutet nicht, dass erst dann ein Heil- und Kostenplan aufzustellen ist, wenn diese Voraussetzung erfüllt ist. Maßgebend ist vielmehr die Regelung in Ziffer 10 der Zahnersatz-Richtlinien, dass auch im Falle der Versorgung mit Suprakonstruktionen die Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und dessen Dokumentation im HKP vorauszugehen hat.

Wiederherstellung von Suprakonstruktionen

Gemäß Festzuschuss-Richtlinie A Nr. 7 bei der Erstversorgung, der Erneuerung und der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, d. h. etwa für die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, keine Festzuschüsse ansetzbar sind. Die anfallenden Kosten können dem Patienten nur privat in Rechnung gestellt werden.

Fundstelle: Gelbe Seiten 2010/03